SZAKMAI VÉLEMÉNYCIKK
Központosított egészségügy – amikor az irányítás távol kerül a betegellátástól
A rendszer nem attól működik jól, hogy minden döntés egy helyre kerül
|
A cikk a szerző egészségügyi intézményi működésben szerzett személyes szakmai tapasztalataira épülő véleményírás. |
A magyar állami egészségügyi rendszer az elmúlt években jelentős szervezeti és irányítási átalakuláson ment keresztül. A központosítás deklarált célja a párhuzamosságok csökkentése, az erőforrások hatékonyabb felhasználása, az egységesebb működés és az ellátás biztonságának növelése volt.
A központosítás azonban önmagában nem garancia a hatékonyságra.
Egy olyan rendszerben, amelyben a döntési jogkörök egyre távolabb kerülnek a betegellátás tényleges helyszínétől, könnyen szétválhat egymástól a döntés, a végrehajtás és a működés következménye.
A jogi felelősségi körök ilyenkor akár egyértelműek is lehetnek. A betegellátás napi problémái, a dolgozók és a betegek felől érkező elvárások, valamint a működési zavarok következményei azonban továbbra is elsősorban a helyi intézményben jelennek meg.
Ez különösen élesen látható a városi kórházak esetében.
Városi kórház: helyi következmények, távoli döntések
A hatályos szabályozás szerint az állami fenntartású városi intézmény irányítási szempontból a kijelölt irányító vármegyei intézményhez tartozik.
A városi intézmény vezetője felett az alapvető munkáltatói jogokat az egészségügyi szolgáltatás irányításáért felelős szerv vezetője, az egyéb munkáltatói jogokat az irányító vármegyei intézmény vezetője gyakorolja. A városi intézmény többi foglalkoztatottja tekintetében az alapvető és az egyéb munkáltatói jogok egyaránt az irányító vármegyei intézmény vezetőjéhez kerültek.
A törvény szerint a városi intézmény működőképességének és az egészségügyi szolgáltatás szakmai feltételeinek biztosítása szintén az irányító vármegyei intézmény vezetőjének felelősségi körébe tartozik. Emellett az irányító intézmény vezetője jogosult a városi intézmény kapacitásainak átcsoportosítására, csökkentésére vagy szakmai összetételének módosítására – akár az irányító intézmény javára is. A 200 ezer forint feletti értékű eszközök vagyonkezelője ugyancsak az irányító vármegyei intézmény. Mindezt az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 155. §-a szabályozza.
Ez szervezetileg világos alá-fölérendeltségi viszonyt teremt. A betegellátás mindennapi valóságában azonban összetettebb a helyzet.
A városi kórház helyi vezetésétől várják el, hogy az intézmény naponta működjön, legyen elegendő szakember, megtörténjenek a helyettesítések, rendelkezésre álljanak a szükséges eszközök és anyagok, elhárítsák a műszaki hibákat, és fennmaradjon az ellátási kapacitás.
Ha az ezekhez szükséges érdemi döntések jelentős része más szervezeti szinten születik meg, a helyi vezetés könnyen végrehajtói szerepbe kerülhet. Formálisan nem feltétlenül ő rendelkezik a döntési jogkörrel, a működési problémákkal mégis neki kell naponta szembenéznie.
A szervezeti ellentmondás tehát pontosabban így fogalmazható meg:
|
a döntési és a jogi felelősségi kör távolabb kerülhet attól a helytől, ahol a döntések gyakorlati következményei megjelennek. |
Ez lassíthatja a működést, és érdekkonfliktust is teremthet.
Egy irányító vármegyei intézménynek egyszerre kell biztosítania saját, jellemzően nagyobb intézményének működését, valamint koordinálnia a hozzá tartozó városi kórházakat. Közben ugyanazon rendszer intézményei versenyezhetnek a szakemberekért, a diagnosztikai kapacitásokért, a műszerekért és a fejlesztési forrásokért.
Jogosan merül fel tehát a kérdés:
|
minden esetben azonos-e az irányító intézmény és a városi kórház érdeke? |
Ha egy szakorvos, egy diagnosztikai kapacitás, egy műszer vagy egy fejlesztési forrás több intézmény között osztható meg, különösen fontosak lennének azok az előre meghatározott, átlátható és ellenőrizhető szabályok, amelyek biztosítják, hogy a döntés alapja az ellátási szükséglet, a betegbiztonság és a hozzáférés legyen – ne pedig az intézmények szervezeti súlya.
E szabályok és mérhető szempontok hiányában fennáll a centrum–periféria működés veszélye: a nagyobb intézmény fokozatosan erősödhet, a kisebb pedig egyre függőbb helyzetbe kerülhet.
Ha egy városi kórház szakembereket vagy kapacitásokat veszít, romolhat a működőképessége. A romló teljesítmény ezután újabb érvként szolgálhat további kapacitások elvonásához vagy koncentrálásához.
Ez önmagát erősítő folyamatot indíthat el.
Egy intézmény, több munkáltató és szolgáltató
A mindennapi működés másik jelentős problémája az intézményeken belüli foglalkoztatási és szolgáltatási struktúra töredezettsége.
Egy kórházban egymás mellett lehetnek jelen:
- az intézményhez tartozó foglalkoztatottak;
- más állami egészségügyi intézményhez tartozó, de helyben munkát végző dolgozók;
- központi vagy közös szervezeti egységek munkatársai;
- közreműködő egészségügyi szolgáltatók;
- központilag szervezett létesítményüzemeltetési szolgáltatók;
- külső vállalkozók és alvállalkozók.
Egy ilyen rendszerben nem mindig egyértelmű, hogy egy adott feladat kihez tartozik, ki adhat utasítást, ki ellenőrzi a végrehajtást, ki felel az eredményért, és kinek kell intézkednie, ha a folyamat valamelyik ponton megakad.
A beteg számára mindez láthatatlan. Ő csak azt érzékeli, hogy működik-e a kórház.
A háttérfolyamatokban azonban a felelősségi határok elmosódása komoly működési zavarokat okozhat. Egy meghibásodott eszköz, egy elmaradt takarítás, egy informatikai probléma, egy hiányzó anyag, egy karbantartási feladat vagy egy betegút-szervezési hiba esetén több szervezet és több szerződéses kapcsolat találkozhat.
Ilyenkor nem pusztán az a kérdés, hogy kinek kell elvégeznie az adott részfeladatot, hanem az is:
|
ki felel azért, hogy a teljes folyamat működjön? |
A kiszervezés nem szünteti meg az intézmény működéséhez kapcsolódó felelősséget. Átrendezi a feladatokat és a szerződéses viszonyokat, miközben új koordinációs és ellenőrzési igényt teremt.
Ha ehhez nem társul egyértelmű feladat-, hatáskör- és felelősségmegosztás, a szervezetek közötti egyeztetés önálló működési teherré válhat.
A humánerőforrás-hiány és a közreműködői rendszer
Az egészségügy egyik legsúlyosabb problémája továbbra is a szükséges számú és megfelelő képzettségű szakember biztosítása.
Ha egy intézmény saját állományában tartósan nem tudja biztosítani az ellátáshoz szükséges orvosokat, szakdolgozókat vagy más szakembereket, közreműködő egészségügyi szolgáltatót vehet igénybe.
A közreműködés jogilag szabályozott lehetőség. A közreműködő működési engedéllyel és felelősségbiztosítással rendelkező személy vagy szervezet, amely közreműködői szerződés alapján vesz részt az egészségügyi szolgáltatás nyújtásában.
A probléma tehát nem a közreműködői forma létezése.
A kérdés az, hogy milyen mértékben válik a közreműködés a közfinanszírozott egészségügy tartós humánerőforrás-modelljévé.
A közreműködő bevonása rövid távon lehet szükséges és szakmailag indokolt. Segítségével fenntartható egy olyan ellátás, amelyhez az intézmény önmagában nem rendelkezik elegendő szakemberrel vagy speciális feltételekkel.
Hosszú távon azonban meg kell vizsgálni:
- mennyibe kerül az adott kapacitás közreműködő igénybevételével;
- mennyibe kerülne saját állomány és saját szervezet keretében;
- milyen szervezési, adminisztrációs és ellenőrzési költségek kapcsolódnak a szerződéshez;
- hogyan alakul az ellátás minősége és folyamatossága;
- kialakítható-e belső szakmai utánpótlás;
- csökkenthető-e idővel a külső függőség.
Nem állítható általánosságban, hogy minden közreműködői szerződés drágább vagy kevésbé hatékony lenne a saját foglalkoztatásnál. Azt azonban szakmai tapasztalat alapján indokoltnak tartom, hogy az intézmények és a fenntartó rendszeresen összehasonlítsa a különböző működési formák teljes költségét és eredményességét.
A döntéshez nem elegendő az óradíj vagy a szerződés névleges értéke. Figyelembe kell venni a folyamatosságot, a rendelkezésre állást, az adminisztrációt, a helyettesíthetőséget, a képzést, az intézményi integrációt és a betegellátás minőségét is.
Amikor az orvoshiány önmagát konzerválja
A közreműködői rendszer akkor jelenthet különösen nagy kockázatot, ha átmeneti megoldásból tartós működési modellé válik.
Ilyenkor kölcsönös függőség alakulhat ki: az intézménynek szüksége van a közreműködőre ahhoz, hogy fenntartsa az ellátást, a szolgáltató működése pedig az intézmény tartós szakemberhiányára épül.
Ez önmagában nem bizonyít szabálytalanságot vagy indokolatlan szerződést. Arra azonban rámutat, hogy az átmenetinek szánt megoldás könnyen állandósulhat.
A folyamat a következőképpen alakulhat:
|
szakemberhiány → közreműködő bevonása → tartós külső függőség → korlátozott lehetőség a saját állomány és utánpótlás fejlesztésére → fennmaradó szakemberhiány. |
Ez nem feltétlenül tudatos döntések következménye. Lehet a finanszírozási, képzési, munkaerőpiaci és szervezeti feltételek együttes eredménye.
A rendszer szempontjából mégis ugyanaz a kérdés: rendelkezik-e az intézmény olyan hosszú távú humánerőforrás-stratégiával, amely a működés fenntartása mellett csökkenti a kiszolgáltatottságát?
Átláthatóság és összeférhetetlenség
Közpénzből finanszírozott egészségügyi ellátásban alapvető követelmény, hogy ellenőrizhető legyen, milyen tulajdonosi, vezetői és szerződéses kapcsolatok állnak a szolgáltatók mögött.
Nem állítható általánosságban, hogy az intézményvezetők vagy más döntéshozók érdekeltek lennének a velük szerződő vállalkozásokban. A jogszabályok kifejezett összeférhetetlenségi korlátokat is tartalmaznak, az átláthatóság követelménye azonban nem merülhet ki a formális összeférhetetlenség vizsgálatában.
Fontos lenne biztosítani:
- a közvetlen és közvetett tulajdonosi háttér átláthatóságát;
- az összeférhetetlenségi szabályok tényleges ellenőrzését;
- a szerződések és teljesítések ellenőrizhetőségét;
- a díjazás intézmények és szerződéstípusok közötti összehasonlíthatóságát;
- a szakmai jogosultságok folyamatos ellenőrzését;
- az ellátás minőségének mérését;
- a szerződés időszakos szükségességi és költséghatékonysági felülvizsgálatát.
Különösen fontos mindez akkor, ha egy intézmény ellátási kapacitásának jelentős része hosszú időn keresztül ugyanazon közreműködőhöz kötődik.
Nemcsak a létszám, hanem a kompetencia is számít
Az orvoshiány és a szakdolgozóhiány kezelésében nem elegendő a létszámot vizsgálni.
Nemcsak az számít, hány egészségügyi dolgozó áll rendelkezésre, hanem az is, hogy milyen végzettséggel, szakképesítéssel és szakmai kompetenciával rendelkeznek, milyen feladatot végeznek, és milyen felügyelet mellett dolgoznak.
A szakvizsgával még nem rendelkező orvosok, a szakorvosjelöltek és más képzésben lévő egészségügyi dolgozók meghatározott feltételek mellett természetesen részt vehetnek a betegellátásban. A lényegi kérdés nem egyszerűen az, hogy rendelkezik-e valaki diplomával vagy szakvizsgával, hanem az:
|
az adott szakember az adott feladatot, az adott intézményben, az adott kompetenciaszinten és szakmai felügyelet mellett jogszerűen és biztonságosan végezheti-e? |
A betegbiztonság nem lehet a humánerőforrás-gazdálkodás maradékterülete.
Az egységes szakmai folyamat nem azonos a központi irányítással
A szervezeti központosítás akkor teremthet valódi egységességet, ha nemcsak az adminisztratív döntéseket koncentrálja, hanem a szakmai folyamatok összehangolását is segíti.
Szakmai tapasztalatom szerint az ellátás gyakorlata egyes helyeken még mindig jelentős mértékben függhet az adott intézménytől, osztálytól, osztályvezetőtől vagy meghatározó szakembertől.
Az egyéni szakmai tapasztalat nélkülözhetetlen. Ha azonban az ellátási folyamatok túlságosan személyfüggővé válnak, ugyanaz a beteg hasonló problémával eltérő betegútba kerülhet attól függően, hogy melyik intézmény, osztály vagy orvos látja el.
Ez már nem pusztán szervezési vagy minőségirányítási kérdés.
Ez betegbiztonsági kérdés.
Egy korszerű egészségügyi rendszernek dokumentált, bizonyítékokon és jóváhagyott szakmai irányelveken alapuló folyamatokra kell épülnie. Ez nem szünteti meg az orvos szakmai autonómiáját.
A szakmai autonómia és a standardizált betegút nem egymás ellentéte.
A jó rendszerben a protokoll meghatározza a biztonságos kereteket, az orvos pedig ezeken belül alkalmazza tudását az egyedi beteg állapotához és szükségleteihez.
Mire akarjuk optimalizálni a rendszert?
A magyar állami egészségügy problémái nem vezethetők vissza egyetlen intézkedésre.
A központosítás önmagában nem feltétlenül rossz.
A kiszervezés önmagában nem feltétlenül rossz.
A közreműködői konstrukció önmagában nem feltétlenül rossz.
A vármegyei koordináció önmagában nem feltétlenül rossz.
A probléma akkor keletkezik, amikor ezek egy olyan rendszerben találkoznak, amelyben a döntési kompetencia, a végrehajtás, a finanszírozás, az ellenőrzés és a betegellátás gyakorlati következményei nem illeszkednek egymáshoz.
Egy működő egészségügyi rendszerben öt tényezőnek kell ugyanabba az irányba mutatnia:
|
döntési jogkör – felelősség – erőforrás – szakmai kompetencia – betegbiztonság. |
Ha a döntési jogkör egy másik intézménynél van, a végrehajtás helyben történik, az erőforrások elosztásáról pedig olyan szereplő dönt, amely maga is részt vesz az erőforrásokért folyó versenyben, strukturális feszültség keletkezik.
Ha ehhez hozzáadódik a többféle munkáltató és szolgáltató jelenléte, a tartós közreműködői függőség és a nem kellően egységes betegutak rendszere, már nem elszigetelt intézményi problémáról beszélünk.
Hanem rendszerproblémáról.
Nem további központosításra, hanem tisztább felelősségi rendszerre van szükség
Az egészségügy jövőjéről szóló vitában ezért nem pusztán azt kellene megkérdezni:
|
hogyan lehet még hatékonyabban központosítani az egészségügyet? |
A valódi kérdés inkább ez:
|
melyik döntést hol kell meghozni ahhoz, hogy a beteg a lehető legjobb és legbiztonságosabb ellátást kapja? |
A stratégiai, kapacitástervezési és térségi döntéseknek lehet helyük országos vagy vármegyei szinten.
A gyors, napi működési döntéseket azonban lehetőség szerint ott kell meghozni, ahol a betegellátás történik. Ha valamely döntés magasabb szervezeti szintre kerül, pontosan meg kell határozni a döntési határidőt, a szakmai szempontokat, az elszámoltathatóságot és a jogorvoslat vagy felülvizsgálat lehetőségét.
A városi kórház vezetőjének a rá bízott napi feladatokhoz tényleges és egyértelmű döntési mozgástérre van szüksége.
Az intézményben dolgozó valamennyi szereplő feladatának és felelősségének világosnak kell lennie, függetlenül attól, hogy melyik szervezethez tartozik vagy milyen jogviszonyban dolgozik.
A közreműködői rendszernek szükségletalapúnak, átláthatónak és rendszeresen felülvizsgálhatónak kell lennie. Nem válhat automatikusan a tartós humánerőforrás-hiány állandósult helyettesítőjévé.
A szakmai működésnek pedig nem kizárólag személyekhez, hanem dokumentált, ellenőrzött és folyamatosan fejlesztett folyamatokhoz kell kötődnie.
Mert az egészségügy végső soron nem szervezeti diagramokról, munkáltatói jogokról vagy szerződéses konstrukciókról szól.
Hanem arról, hogy amikor egy beteg belép egy kórház ajtaján, a rendszer valamennyi szereplője ugyanazért dolgozzon: azért, hogy a beteg a megfelelő időben, a megfelelő helyen, a megfelelő szakembertől, megfelelő minőségű és biztonságos ellátást kapjon.
Ha ezt a célt szem elől tévesztjük, lehet bármilyen modern a szervezeti struktúra, részletes a szabályozás vagy központosított az irányítás: a rendszer végül nem a beteg érdekeit, hanem saját szervezeti logikáját fogja szolgálni.